Случайна страница
За проекта
Последни публикации
Автоматизация Автоматизация Архитектура Астрономия Одит Биология Счетоводство Военна наука Генетика География Геология Държавна къща Друга журналистика и средства за масова информация Изкуство Чужди езици Компютърни науки История Компютри Компютри Кулинарна култура Лексикология Литература Логика Маркетинг Математика Механика Механика Мениджмънт Метал и заваръчна механика Музика Население Образование Безопасност на живота Охрана на труда Педагогика Политика Право инструмент за програмиране производство Industries Психология P Дио Религия Източници Communication Социология на спорта стандартизация Строителство Технологии Търговия Туризъм Физика Физиология Философия Финанси Химически съоръжения Tsennoobrazovanie скициране Екология иконометрия Икономика Електроника Yurispundenktsiya

III. Методи за оценка на бъбречната функция

Прочетете още:
  1. I. Прокурор: концепцията, длъжността, функциите и професионалните задачи.
  2. I. Крайните функции "-s"
  3. I. Крайните функции "-s"
  4. II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
  5. II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
  6. III играчи и техните функции
  7. III. Правомощия и функции на териториалния фонд
  8. III. Стойности на практическата методология. Методи на изследване.
  9. IV. Методи за коригиране на щетите
  10. IV. Състояние на дихателната функция
  11. V. Състоянието на гласовата функция

Приложение 3 към списание "Сърдечно-съдова терапия и превенция" 2008; 7 (6)

За да се оцени бъбречната функция, се използват серумни Kp, GFR и екскреция на албумин (А1) в урината. Оценката на екскрецията на А1 с урина дава представа за състоянието на гломерулния филтър и дисфункция на ендотела на бъбречните капиляри.

Креатинин в серума

Изследването на концентрацията на CR в серума е задължителен метод за лабораторни изследвания. Поради зависимостта от редица фактори (Таблица 1), определянето на серумната CR концентрация е недостатъчно за оценка на бъбречната функция. Концентрацията на Cr серум зависи от производството, секрецията, извънребрената екскреция Kp.

Таблица 1. Фактори, влияещи върху концентрацията на Kp в серума

фактор ефект Механизъм / Коментар
възраст понижава Намаляване на образуването на креатин поради свързано с възрастта намаляване на мускулната маса
Женски пол понижава По-ниска мускулна маса от мъжете
Вегетарианска диета понижава Намаляване на образуването на креатин
Консумация на месо се увеличава Преходното увеличение на образуването на Cr, като правило, се компенсира от преходното нарастване на GFR
Разработена мускулатура се увеличава По-голяма мускулна маса - Повишен прием на протеини с храна
Неадекватно хранене / неразвита мускулатура / ампутация понижава Намалена мускулна маса - нисък прием на протеини с храна
прекалена пълнота Не се променя Излишното количество мастна тъкан без увеличаване на мускулната маса не увеличава производството на Cr
Триметоприм, циметидин, фибрати (с изключение на гемфиброзил и фенофибрат) увеличаване Намаляване на тубулната екскреция на Cr
цефалоспорини увеличаване Взаимодействие с пикратни соли

Kp е креатиновия анхидрид, образуван в организма в резултат на елиминирането на остатъка от фосфорна киселина от креатин фосфата; е един от крайните продукти на метаболизма на азота и постоянен компонент на урината.

Създаване на креатинин. В мускулната тъкан се образува Cr, циркулиращ в кръвта. Средната скорост на образуване на Cr е по-висока при мъжете, при младите мъже, при лицата от Negroid раса. Това води до разлики в серумните концентрации на CR в зависимост от възрастта, пола и расата. Мускулното изчерпване се придружава от намаляване на образуването на Cr, което води до по-ниска концентрация на серумен CR, отколкото би се очаквало от нивото на GFR при пациенти с протеин-енергиен дефицит при CKD. Формирането на Kr е повлияно и от консумацията на месо, тъй като при приготвянето на месо делът на креатина преминава в Kr. Следователно, при пациенти с ниско-протеинова (вегетарианска) диета, серумният CR е по-нисък от очаквания, на базата на нивото на GFR.



Секреция на креатинина. Кр свободно се филтрира в гломерулите, но също се секретира в проксималните тубули. Следователно, количеството на Кр, екскретирано в урината, е сумата на филтрирания и секретирания Кр. Clearance Cr (CKP) систематично надценява GFR, с други думи, величината на CKp винаги е по-висока от GFR. Тези разлики варират от ~ 10% до ~ 40% при здрави индивиди, но са по-големи и по-непредсказуеми при пациенти с CKD. Секрецията на Cr се инхибира от някои обичайни лекарства, например циметидин и триметоприм.

Извънклетъчна екскреция на креатинин. Улицата с нормална бъбречна функция извънклетъчна екскреция Kp е минимална. При пациентите с CKD той се увеличава поради разпадане на Kp, причинено от прекомерно нарастване на бактериите в тънките черва. При пациенти с тежко понижение на бъбречната функция могат да възникнат до две трети от общата дневна екскреция на CR поради извънреден елиминиране.

При нормален серумен Cr, възможни са значителни колебания в GFR, особено при възрастните хора. С остаряването, както мускулната маса, така и CRC намаляват. В този случай серумното ниво остава същото, но това не означава непроменена бъбречна функция.

По този начин, повишеният серумен CR не е чувствителен индикатор за намален GFR. Само при 60% от пациентите с намалена GFR, серумният Cr е повишен. С други думи, 40% от лицата с намалена GFR имат ниво на серумен CR в нормата за тази лаборатория.

Скорост на гломерулна филтрация и креатининов клирънс

‡ Зареждане ...

Най-точният индикатор, отразяващ функционалното състояние на бъбреците, е GFR. GFR може да се измери, като се използват ендогенни (инулин) и екзогенни филтриращи маркери, изчислени чрез клирънса на ендогенни филтрационни маркери (Kp) или чрез формули, базирани на серумното ниво на ендогенните маркери (Kp, цистатин С).

Таблица 2. Методи за измерване и изчисляване на GFR

методи Коментари
Измерване на GFR при използване на ендогенни (инулин) и екзогенни филтрационни маркери Трудна скъпа вариация на трудност - 5-20%
Изчисляване на GFR за клирънса на маркерите за ендогенна филтрация (Cr) - Reberg-Tareev Обременна Висока вероятност за грешки В момента не се препоръчва за оценка на бъбречната функция. Приложението е ограничено до специални ситуации
Изчисляване на GFR чрез формули, базирани на серумното ниво на ендогенните маркери (Cr, цистатин С) валидиран

Определяне на клирънса на ендогенни и екзогенни маркери за филтрация. Златният стандарт за измерване на GFR е клирънсът на инулин, който присъства в стабилна концентрация в плазмата, физиологично инертно, свободно филтриран в гломерулите, не секретиран, невъзстановен, синтезиран, не метаболизиран в бъбреците. Определянето на клирънса на инулина, както и клирънса на екзогенни радиоактивни маркери ( 125I -iotalamate и 99mTc-DTPA) е скъпо и трудно достъпно в рутинната практика. Бяха разработени редица алтернативни методи за оценка на GFR.

Тестът на Реберга-Тареев. Измерването на 24-часов КРС (тест на Реберг-Тареев) изисква събирането на урина за определен период от време, което често е придружено от грешки и обременителен за пациента. Този метод за оценка на GFR няма предимства в сравнение с изчислението по формулата. Изключение е дефиницията на улиците на ГФР с необичайна диета или аномалии в мускулната маса, тъй като тези фактори не са взети под внимание при разработването на формули. Използването на серум CR за оценка на GFR предполага стабилно състояние на пациента, така че резултатите ще бъдат ненадеждни, ако нивото на GFR се промени бързо - при остра бъбречна недостатъчност (ARF), ако мускулната маса е необичайно голяма или малка - при спортисти или обеднени индивиди или при приемане на креатин с храна необичайно големи или малки - при хора, които консумират хранителни добавки с креатин или във вегетарианци.

Така, тестът на Реберг-Тареев може да даде по-добър GFR резултат от методите за изчисление в следните клинични ситуации:

· Бременност

· Екстремни стойности на възрастта и размера на тялото

· Тежка протеин-енергийна недостатъчност

Болести на скелетните мускули

· Парафилегия и тетраплегия

· Вегетарианска диета

• Бързо променяща се бъбречна функция

• Преди да предписвате нефротоксични лекарства

Оценени методи за оценка на GFR и CRR. Формулите за изчисляване на GFR отчитат различни влияния върху производството на Cr, те са лесни за използване, валидирани: техните стойности точно съвпадат със стойностите на стандартните методи за оценка на GFR. При възрастните, формулата Cockroft-Gault [13] и формулата, получена в проучването MDRD (Modification of Diet in the Renal Disease Study) [14], са най-широко използвани (Таблица 3).

Таблица 3. Сравнителни характеристики на формулите Cockcroft-Gault и MDRD

Формулата за изчисление Cockcroft-Gault MDRD
Публикация, n obs. 1976 (п = 249) 1999 (n = 1628)
Характеристики на групата Мъжете с CRC 30-130 ml / min Пациенти с нарушена бъбречна функция
Стандартизиране на площта на тялото не там е
Включва раса не да
коментар Систематично надценява CRC (не взема под внимание тубулната секреция). По-малко точни при възрастните и затлъстели. То има най-голяма точност. Подценява GFR при популация без нарушена бъбречна функция.

Предимствата на MDRD формулата са, че тя произлиза от дефиницията на бъбречния клирънс на 125I -iotalamate при голяма група пациенти, както бели, така и черни, с широк диапазон бъбречно заболяване. Формулата ни позволява да оценим GFR, стандартизиран за площта на тялото.

Има две версии на формулата на MDRD: пълна и съкратена. За да се изчисли GFR според пълната (оригинална) формула, се изискват редица биохимични параметри заедно със серумния Cr. За да се използва съкратената формула на MDRD, са необходими само демографски данни (пол, възраст, раса) и серумен CR. Резултатите, получени при използване на двете формули, са сравними.

Тъй като формулата на MDRD взема предвид данните, посочени на стандартния формуляр за поръчка (пол и възраст на пациента), тя може да бъде въведена в софтуера на съвременно лабораторно оборудване, което позволява автоматично изчисляване на GFR и вмъкване на резултатите в лабораторен доклад. Освен това изчисленията могат да се извършват чрез онлайн калкулатори: ( http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm , http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm ) ,

Формулата MDRD е валидирана (т.е. получената с нея GFR съответства на "златния стандарт" - стойността на бъбречния клирънс на 125 I-iotalamate) и може да се използва при пациенти на средна възраст с CKD (средна GFR - 40 ml / min / 73 м 2 ) кавказка раса със и без диабетна нефропатия, пациенти след бъбречна трансплантация, афро-американци без бъбречно заболяване. Формулата не е валидирана и не трябва да се прилага при деца (<18 години), бременни, възрастни (> 70 години) и други етнически групи, както и при хора с нормална бъбречна функция. Последната - недостатъчната точност на изчисляването на GFR при пациенти с нормална или леко намалена бъбречна функция - е основният недостатък на формулата на MDRD. При скрининга употребата на формула MDRD надценява броя на пациентите с CKD. Точността на формулата при пациенти с коронарна болест на сърцето не е установена. Въпреки това, при пациенти с левокамерна дисфункция (LV), е доказано, че GFR <60 ml / min / 1,73 m 2 , изчислен съгласно MDRD формулата, е независим FF с летален изход. Формулата на MDRD, която прави възможно оценяването на GFR при пациенти с HF, вероятно ще се използва при пациенти с други ССЗ.

Формулата Cockcroft-Gault е разработена за оценка на CRF, а не за GFR. KKr винаги е по-висока от GFR; следователно формулите, оценяващи CKp, могат да подценят истинското състояние на GFR [15]. Формулата е разработена в група от мъже, за жените е предложен коригиращ фактор. В проучването на MDRD, най-голямото проучване, оценяващо формулата Cockcroft-Gault в една лаборатория, тя надцени GFR с 23%. Освен това формулата Cockcroft-Gault надценява CRF при ниво на GFR <60 ml / min.

По този начин двете формули позволяват да се разкрият незначителни нарушения на бъбречната функция дори при нормално ниво на Cr. Един общ недостатък на тези формули е тяхната неточност при нормални или леко намалени стойности на GFR.

Цистатин С.

Като алтернативен маркер на функционалното състояние на бъбреците и сърдечно-съдовия риск през последните години, цистатин С е протеин с ниско молекулно тегло, протеазен инхибитор. Цистатин С се характеризира с безплатна гломерулна филтрация, не се подлага на тубулна секреция. Формулите за изчисляване на GFR се основават на нивото на цистатин С [16]. Редица проучвания показват еквивалентността на цистатин C и Kp при оценката на бъбречната функция. Публикувани данни, показващи превъзходството на цистатин С в оценката на GFR, особено при нормално и леко намалено GFR [17]. При пациенти в старческа възраст цистатин С се оказва по-добър предсказател за развитието на СН в сравнение с нивото на CR. Въпреки това, образуването на цистатин С не е строго постоянно и факторите, влияещи върху концентрацията на цистатин С, са възрастта, полът, височината, теглото, пушенето, серумният С-реактивен протеин (SRV), стероидната терапия, ревматоидният артрит. Ето защо, в момента ползите от определянето на цистатин С за оценка на GFR не могат да се считат за доказани [18].

Изхвърлянето на протеин в урината

Обикновено екскрецията на протеини в урината при възрастни е 50 mg / ден, Al - 10 mg / ден. Устойчивата повишена екскреция на протеин обикновено е показател за увреждане на бъбреците. В урината тя може да се открие като филтрируеми протеини (α1-, α2-, β2-микроглобулини, лизозим) и се образува в уринарния тракт (Tamm-Horsfall протеин). Екскрецията на някои видове протеини зависи от вида на бъбречното увреждане. Повишената екскреция на А1 е чувствителен маркер за увреждане на бъбреците при DM, гломеруларни и АН лезии. При отсъствие на инфекция на пикочните пътища и повишена температура повишеното отделяне на А1 с урина по правило отразява патологията на гломерулния апарат на бъбреците.

Степента на екскреция на А1 с урина значително се увеличава във вертикално положение след физическо усилие (FN), с повишена консумация на протеини с храна, бременност, повишена температура, при пациенти с инфекция на пикочните пътища и СН и някои други заболявания (Таблица 4).

Таблица 4. Типични причини за неверни резултати от измерването на рутинните протеини / А1 в урината

Фалшиво положително Фалшиво отрицателно
Течен баланс Дехидратация ↑ концентрация на протеин в урината Прекомерна хидратация ↓ концентрация на протеина в урината
хематурия ↑ количество протеин в урината **
физически упражнения ↑ екскреция на протеин (особено А1) в урината
инфекция Инфекцията на пикочните пътища може да доведе до производство на протеини от микроорганизми
Други протеини (с изключение на А1) Обикновено не взаимодействат толкова силно, колкото А1 с реагенти на тест ленти
Медикаменти * Изключително алкалната реакция на урина (рН> 8) може да стимулира оцветяването на реагентите върху тест лентата, като погрешно показва наличието на протеин

Забележка:
* - или други обстоятелства, които значително алкализират урината;
** - хематурията се свързва с наличието на протеини, които могат да бъдат открити чрез чувствителни методи.
Тестовите ленти с няколко реагентни зони измерват хемоглобина, което показва, че хематурията е причина за албуминурията / протеинурията.

Преобладаването на албуминурията варира в зависимост от възрастта, наличието или отсъствието на диабет. За всички възрасти албуминурията е по-висока при хора с диабет. В общата популация възпроизводима албуминурия в различна степен се среща при около една четвърт от анкетираните, докато само една четвърт от хората с албуминурия могат да установят причината (DM, AH).




Когато използвате този материал, свържете се със bseen2.biz (0.048 сек.)