Случайна страница
За проекта
Последни публикации
Автоматизация Автоматизация Архитектура Астрономия Одит Биология Счетоводство Военна наука Генетика География Геология Държавна къща Друга журналистика и средства за масова информация Изкуство Чужди езици Компютърни науки История Компютри Компютри Кулинарна култура Лексикология Литература Логика Маркетинг Математика Механика Механика Мениджмънт Метал и заваръчна механика Музика Население Образование Безопасност на живота Охрана на труда Педагогика Политика Право инструмент за програмиране производство Industries Психология P Дио Религия Източници Communication Социология на спорта стандартизация Строителство Технологии Търговия Туризъм Физика Физиология Философия Финанси Химически съоръжения Tsennoobrazovanie скициране Екология иконометрия Икономика Електроника Yurispundenktsiya

VI. Методи за изследване без сонда

Прочетете още:
  1. I. Предмет на изследването
  2. II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
  3. II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
  4. III. Методи за оценка на бъбречната функция
  5. III. Стойности на практическата методология. Методи на изследване.
  6. IV. Методи за коригиране на щетите
  7. Romir мониторинг проведе проучване на онлайн пазаруване
  8. VI. Съвременни методи на текстологията
  9. а) Графични методи
  10. Административни и правни форми и методи на дейност на изпълнителните органи
  11. Административни методи за управление (организационно и административно въздействие).

1. Проведете дезмоиден тест:

В каучукова (дезмоидна) торба поставете 0,1 г метиленово синьо, свържете торбичката с тънък конец и след това изплакнете с вода, за да пречистите частиците на мастилото на повърхността и проверете плътността на торбата. Пациентът поглъща хапчето (десмоидна торбичка с боя) на празен стомах. От всички протеолитични ензими на храносмилателните сокове, само пепсин има способността да смила catgut, активаторът на пепсин е солна киселина. В стомашното съдържимо катугът се усвоява, торбичката се отваря, метиленовото синьо се влива в лумена на стомаха, абсорбира се в 12-пръста и тънките черва, навлиза в кръвта и се отделя в урината, като се оцветява в синьо. След поглъщане на празен стомах, пациентът събира урина след 3, 5 и 20 часа.

Определете времето на появата и интензивността на цвета.

Ако всичките три порции урина на пациента са оцветени в интензивен синьо-зелен цвят, трябва да се мисли за наличието на повишена секреторна активност при пациента, като се увеличи количеството на солната киселина. Появата на слабо оцветяване само на третата част е характерно за намаляване на киселинността на стомашния сок. Ако няма пепсин в стомашния сок или по-често в солната киселина, катгутът не се усвоява и торбичката се отстранява от стомашно-чревния тракт по естествен начин. И трите порции урина имат обичайно сламено жълт цвят.

Този метод е прост, може да се използва за масови проучвания.

2. Метод на йонообменни смоли:

Методът се основава на използването на хапчета от йонообменни смоли, наситени с индикатор (хинин, багрило), чиито йони в присъствието на свободна солна киселина (при рН по-малко от 3,0) се заменят с еквивалентно количество водородни йони на солна киселина. Освободеният индикатор се абсорбира в тънките черва, влиза в кръвния поток и след това се екскретира в урината. Оценявайте секреторната функция на стомаха според нивото на екскреция на показателя или степента на оцветяване на урината.

Използвани индикаторни йонообменни смоли от домашна смола, наситени с боядисване azur II.

Дезмоидната сонда и методите за йонообменни смоли са надеждни, но позволяват само да се открие наличието или отсъствието на солна киселина в стомаха, но не дават възможност да се получат количествени показатели за киселинност.



3. Acidotest:

Състои се от 2 таблетки натриев кофеин-бензоат и 3 капки оцветител (2,4-диамино-4-етоксиазобензол). В зависимост от концентрацията на солна киселина в стомаха, багрилото се разтваря и се екскретира в урината, като се оцветява. Интензитетът на оцветяването се сравнява с скалата, показваща нивото на хлороводородната киселина.

След пълно изпразване на пикочния мехур, дайте на пациента 1-2 таблетки кофеин-бензоат натрий. След един час вземете първата проба от урината и дайте 1 драже от оцветителя. След 1,5 часа вземете втора проба от урината. Пробите от урина се разреждат до 200 ml, подкисляват се със солна киселина и се прави колориметрично определяне, като се използва цветна скала. Първата проба е контрол и не оцветява.

VIII. Продължете с изучаването

ензим-образуваща функция на стомаха:

Най-често срещаната в клиничната практика е методът на Тюголуков, който се основава на протеолитичното действие на стомашното съдържание върху сухата плазма. Съдържанието на пепсин се оценява индиректно от количеството на усвоен протеинов субстрат. Когато тестовият стомашен сок, съдържащ пепсин, се смесва с протеинов субстрат, протеиновото разцепване се получава в определени съотношения. Количеството на усвоен протеин се оценява от съдържанието на пепсин в стомашния сок. Намаляването на количеството пепсин показва дълбоко увреждане на стомашната лигавица. Отсъствието на пепсин и солна киселина в съдържанието на стомаха се нарича achilia.

Тестови задачи:

1. Пациент С., 30-годишен, навлиза в клиниката, оплаквайки се от остри болки в епигастричния регион, възникващ 1,5-2 часа след ядене, вечер, гладен, спирайки приемането на млечна храна след нанасяне на бутилка за топла вода; киселинни ерукации, киселини, тенденция към запек.

Изследването разкрива: езикът е гъсто покрит със сивкаво-бяло покритие, корема е силно болезнен по време на палпация в епигастричния регион, в пиролодудонената зона.

‡ Зареждане ...

Фракционен анализ на стомашния сок се извършва: на празен стомах 140 ml жлъчен жлъчен цвят, обща киселинност 80 т.е. свободна солна киселина 60 т.е. серум "почасово напрежение" във фаза I след подкожно приложение на 0,1 ml хистамин на 10 kg от теглото на пациента - 240 ml, обща киселинност 60-85 т.е. свободна солна киселина 80-95, т.е. Във II фаза "часово напрежение" 340 ml, общата киселинност е 80-100, т.е. свободна солна киселина 90-110, т.е. Максималното увеличение на киселинността се наблюдава за 45 минути. Дебитният час на свободната солна киселина в I фаза е 720 mg, в II фаза - 740 mg. Има ли признаци на дисфункция на стомаха? Какви промени са били открити при частично изследване на стомашното съдържимо? Каква патология можете да мислите?

2. Пациент А., на 62 години, се оплаква от обща слабост, загуба на тегло за 6 месеца. 10 кг, липса на апетит, подуване на храна, усещане за тежест в епигастричния регион.

Кожа бледа, ниско хранене. Траур и еластичност на кожата са намалени. Езикът е гъсто покрит с бяло покритие, стомаха е малко болезнен в епигастричния регион. Височина 160 см, тегло 52 кг.

Фракционен преглед на стомашното съдържимо: на празен стомах се получава лек шлам, 20 ml съдържание на свободна хлороводородна киселина 0, обща киселинност 4-8 т Подкожно се инжектират 0,5 ml хистамин, "часов стрес" след въвеждането на стимула 28 ml свободна солна киселина 0 , общо 2-4 e. Положителна реакция към млечна киселина. Ацидограма: в началото на изследването рН-7.2, след въвеждането на стимула - 8.0.

Какъв вид секреция има този пациент? Каква патология можете да мислите? Какво показва киселинната диаграма на пациента?

3. Пациент А., на 34 години, се оплаква от болки в епигастричния регион отдясно на средната линия на корема, възникващ на празен стомах, 2-3 часа след хранене, понякога през нощта. Също така се притесняваше, че е зачервено, киселини. Тя е болна от 4 години. Началото на заболяването е свързано с нервно преяждане, яденето е сухо. Влошаване на здравето през пролетния и есенния период. При изследване езикът е покрит с бяло покритие. При повърхностно ориентирано палпиране на корема се определят болезненост и напрежение в епигастричния регион отдясно на средната линия. Височина 170 см, тегло 65 кг.

Проведено е фракционно изследване на стомашния сок: свободна от гладно солна киселина: 42-38-40-24. След това 0,7 ml хистамин се инжектира подкожно. Свободна солна киселина: 80-120-90-72-60-45-40-22. Има ли пациента симптоми на нарушена секреторна функция на стомаха (според проучването за частично изследване на съдържанието на стомаха)? Какъв вид секреция има този пациент?

4. 72-годишен пациент влезе в клиниката, оплаквайки се от загуба на апетит, усещане за тежест и натиск в епигастралния регион, повишено слюноотделяне, периодична диария и повръщане на празен стомах.

Проведено е частично изследване на съдържанието на стомаха с тънка сонда. Свободна от гладуване солна киселина: 0-2-0-4 т.е. 0,7 ml хистамин се инжектира подкожно. Проведоха се 8 порции от стомашното съдържание след прилагане на стимула. Обща киселинност: 10-12-8-10-7-9-14-15. Свободна солна киселина: 16-12-10-11-10-8-8-5, т.е.

Какви промени са били открити при частично изследване на стомашното съдържимо? Какъв е видът на стомашната секреция при този пациент? Каква патология можете да мислите?

ТЕМА: СИНДРОМ НА ПОДЛЕЖАЩОТО ПОВРЕДЯВАНЕ НА СТОМАХАТА И ДВАДЕСЕТНО-ПРОИЗВОДНИТЕ ИНТЕНЗИНИ (улцерозна болест),

Синдром на неочаквана дискусия

(ГАЗОТ, ГАСТРОДУОДЕНИТ), СТАМАШЕН РАК

Препоръчителна литература

1. Василенко В. X. Пропедевтика на вътрешните болести. - M., 1989, p. 291-300.

2. Маев IV Образователно-методично ръководство за методите на изследване на пациентите. - MGMSU, 1999, p. 34-43.

3. ВОРБОВОВ ЛП, БАЙКОВА ДА Методи за изследване на пациенти с заболявания на храносмилателната система: Методологични насоки. - M., 1984, p. 23-48.

4. Образователно-методично ръководство за функционалните методи за изследване в клиниката на вътрешните болести. - M., 1976, p. 28-37.

5. Материали на лекциите.

Мотивация за урока

Възможността за пълно изследване на пациенти със стомашни и дуодентни заболявания, познаване на основните симптоми на заболяването може да направи точна диагноза язви на стомаха, язва на дванадесетопръстника, диспепсия без язва (гастрит, гастродуоденит), рак на стомаха.

Целта на урока

За проучване на изследването на пациенти с пептична язва, синдром на не-язвена диспепсия, рак на стомаха, идентифициране на основните симптоми на заболяването, диагностика.

Практически умения

Въз основа на въпроси, изпитни данни, палпация, стомашни перкусии, студентът трябва да може:

1. Определете оплакванията, характерни за синдрома на поражението на стомаха, дванадесетопръстника, подробно тях.

2. Определете диагностичната стойност на общия преглед на пациента с болести на стомаха, дванадесетопръстника.

3. Проверете изследването на устната кухина, корема и определете диагностичната значимост на откритите промени.

4. Провеждайте перкусия на корема и определете неговата диагностична стойност.

5. Извършете повърхностно, опитно палпиране на корема, палпиране на стомаха и идентифицирайте патологичните симптоми.

6. Обосновете предварителната диагноза на синдромите.

7. Задайте допълнителни методи за проверка, да можете да ги интерпретирате.

8. Обосновете окончателната диагноза.

Необходима предварителна теоретична подготовка

1. Познаване на патологичната анатомия на гастрит, пептична язва, рак на стомаха (отделение по патологична анатомия).

2. Познаване на патологичната физиология на синдромите на улцерозна и нелекувана диспепсия, за разбиране на етиологията и патогенезата на пептичната язва, гастрит, рак на стомаха (Катедра по патологична физиология).

3. Познаване на рентгеновата диагностика на гастрит, пептична язва, рак на стомаха (Отдел Рентгенология).

4. Познаване на изследователските методи за пациенти с заболявания на храносмилателната система (катедра пропедевтична терапия, първи семестър).

Въпроси и задачи за контрол на основните знания

1. Какъв е синдромът на негласната диспепсия? Дайте описание на понятието гастрит.

2. Каква е съвременната класификация на гастритите?

3. Какви клинични синдроми се проявяват в хроничен гастрит?

4. Откъде знаете вариантите на киселиноформиращата функция на стомаха с хроничен гастрит?

5. Намерете симптомите, които се откриват при пациенти с хроничен гастрит по време на общо изследване, изследване на устната кухина, корема, палпация, перкусия.

6. Каква характеристика може да бъде открита чрез рентгенови и гастроскопични методи при пациенти с хроничен гастрит?

7. Какво представлява пептична язва?

8. Какви са съвременните възгледи за етиологията и патогенезата на пептичната язвена болест?

9. Какви са оплакванията на пациенти с пептична язва?

10. Какви са отличителните белези на синдрома на болката при пептична язва?

11. Какви са диспептичните разстройства, наблюдавани при пациенти с пептична язва?

12. Какви са най-типичните симптоми на пептична язва с локализация в стомаха, в дванадесетопръстника?

13. На какви данни за анамнеза при пациенти с пептична язва обърнете внимание на анамнезата на болестта, живота?

14. Каква характеристика може да бъде открита чрез метода на обективно изследване при пациент с пептична язва, в зависимост от локализацията на улцеративния процес?

15. Какви са усложненията на пептичната язвена болест?

16. Какви са клиничните симптоми на кървене?

17. Какви са клиничните симптоми на перфорация на язвата, проникване?

18. Какви са клиничните симптоми на нарушение на гастро-дуоденалната проходимост (пилорна стеноза)?

19. Напишете рентгенови и гастроскопични признаци на пептична язва.

20. Какви са характеристиките на стомашната секреция при пептична язва, в зависимост от локализацията.

21. Какви фактори знаете, че предразполагат към развитието на рак на стомаха?

22. Каква е морфологичната класификация на рака на стомаха?

23. Какви клинични синдроми се екскретират при рак на стомаха?

24. Какви са оплакванията на пациенти със синдрома на "малки признаци"?

25. Какви данни за обективно изследване могат да се открият при пациент в периода на "малки" признаци?

26. Напишете как се променят симптомите на рак на стомаха в зависимост от местоположението на тумора.

27. Какви допълнителни методи за изследване (включително лабораторни и инструментални) ще ви помогнат да диагностицирате рак на стомаха?

СХЕМАТА НА ОРИЕНТИРАНАТА ОСНОВА НА ДЕЙСТВИЕТО НА ХИРУРГИЯТА НА ПАЦИЕНТА С СИНДРОМНИТЕ СИМПТОМИ НА ПЛЪТНОТО И НЕОБХОДИМАТА ГАЗОВА БОЛЕСТ, ГАСТИЧНИЯТ РАК

Интервюирайте пациента, идентифицирайте оплакванията и анамнезата, проверете преглед, палпация, перкусия - поставете предварителна диагноза на синдрома. Анализирайте наличните данни за допълнителни изследователски методи (лабораторни, инструментални), направете окончателна диагноза. При отсъствието или неадекватността на тези допълнителни методи за изследване, посочете подходящи изследвания.

I. Интервюирайте пациента и идентифицирайте оплакванията:

Болката в животните, свързана с поглъщането, е характерна за гастрит, пептична язва, рак на стомаха;

локализиране на болката : епигастрален регион - характерен за гастрит, пептична язва с локализация в стомаха, за рак на стомаха; пиролодуоденална зона - е характерна за пептична язва с локализация на язви в дуоденума, пилорен канал, за рак на антралната част на стомаха. В областта на ксеноидния процес на гръдната кост - типична за язви с локализация в сърдечния отдел на стомаха, рак на сърцето;

Облъчване на болка (синдром на висцерално-соматична болка) : в областта на гръдния кош регионът на лявата зърна е характерен за язви и рак на сърдечния департамент на стомаха. В десния хипохондриум - е характерно за язва, локализирана в стомаха на стомаха, дванадесетопръстника, за рак на антралната част на стомаха. В гърба е характерно за язва или за рак на стомаха с локализация на задната стена на стомаха или дванадесетопръстника, проникване на язвата в панкреаса. Херпес зостер са типични за проникване на стомашна язва или кълняемост на рак на стомаха в панкреаса.

природа на болката:

а) болезнена, тъпа болка, усещане за тежест, raspiraniya (механизъм на разтваряне на болката) са характерни за синдрома на лезиите на стомаха (язвена и не-язвена природа) - гастрит, стомашни язви с локализация на малка кривина, рак на стомаха;

б) острата болка (спастичен механизъм на болката) е характерна за локализирането на язвата в пиролодуоденалната зона, за проникване на язви с лезии на серозната мембрана, перигастрит;

в) най-острата "бомба" болка (соматичен механизъм на болка) е характерна за перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника;

Периодичността на болката: устойчиви болки (соматичен механизъм на болка) са най-характерни за пептична язва, усложнена от проникване в съседни органи, рецидив и рак на стомаха с кълняемост в съседни органи (синдром на соматичната болка). Периодична болка: сезонни (пролетта, есента) са най-характерни за пептична язва, хроничен гастрит, гастродуоденит;

ритъм на болката: болка, която настъпва непосредствено след хранене, ранните болки са най-характерни за гастрит, пептична язва с локализация в стомаха (малка кривина), рак на стомаха (малка кривина). Болките, които се появяват на празен стомах (гладни), нощни болки и също късно (1,5-2 часа след поглъщането и по-късно) са характерни за пептична язва с локализация в пилорододуденалната зона;


отсъствието на болка е характерно за местоположението на тумора в сърдечната част на стомаха, за плитки, повърхностни язви на стомаха или дванадесетопръстника. Болката може да отсъства при хроничен гастрит.

Изгаряне на въздух, храна, киселини (синдром на стомашната диспепсия) : изпотяване с въздух, гниене е характерно за гастрит с намалена секреторна функция, пептична язва с локализация в стомаха, стеноза на пилора, рак на стомаха. Белодробната горчивост е характерна за хвърляне на жлъчката в стомаха (Duodeno-gastral reflux) от язва на дванадесетопръстника с язва с пилорудодудена локализация, гастрит, свързан с жлъчката (гастрит С). Ерутацията е кисела и е характерна за свръхсекреция на стомашен сок, декомпенсирана алкализация, с язва в дванадесетопръстника, гастродуоденит с произход от не-язва. Киселините са най-характерни за гастрит със запазена стомашна секреция, гастродуоденит и пептична язва с локализация в дванадесетопръстника, придружени от гастроезофагеален рефлукс. Понякога при тези заболявания киселините могат да бъдат еквивалентни на синдром на болка.

Гадене - е характерно за остър и хроничен гастрит, язви с локализация в стомаха, рак на стомаха.

Повръщането е характерно за остър и хроничен гастрит, пептична язва с локализация в стомаха, рак на стомаха. Повръщането веднага след хранене е типично за язви и рак на сърдечния департамент на стомаха. Повръщането 2-3 часа след хранене е характерно за язва и рак на тялото на стомаха. Повръщане 4-6 часа след хранене - за язва на пилора или 12 дуоденална язва. Повръщане на храна, изядена в навечерието и дори за 1-2 дни, е типично за стеноза на пилора. Повръщане, което възниква на височината на болката и носи облекчение, е характерно за пептична язва с локализация в стомаха, рак на стомаха. Рвота “кофейной гущей” характерна для желудочного кровотечения, осложняющего течение язвенной болезни, гастрита, рака желудка.

Чувство тяжести в эпигастрии, распирания, повышенного насыщения - характерно для хронического и острого гастрита, язвенной болезни с локализацией в желудке, для рака желудка (синдром малых признаков).

Нарушение аппетита: понижение аппетита - характерно для хронического гастрита с пониженной секрецией, язвы с локализацией в желудке, рака желудка, повышение аппетита характерно для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке, извращение аппетита, отвращение к мясу, рыбе характерно для рака желудка (синдром малых признаков).

Повышение слюноотделения : характерно для рака желудка (синдром малых признаков).

Психическая депрессия , апатия, слабость, утомляемость: характерно для рака желудка (синдром малых признаков).

Повышение температуры : характерно для острого гастрита, рака желудка (распад).

Расстройство стула : поносы характерны для хронического гастрита с пониженной секреторной функцией, язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка. Обстипационный синдром (запоры) более характерны для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке (спастический запор), но могут наблюдаться и при желудочной локализации язвы (атонический).

II. Соберите анамнез заболевания:

При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить время появления первых признаков болезни, возможную их причину, а также дальнейшую динамику симптомов, особенно важно установить, не произошли ли какие-либо изменения в состоянии больного, страдающего заболеванием желудка, за последнее время (похудание, кровавая рвота, рвота “кофейной гущей”, дегтеобразный стул). Это важно для своевременной диагностики осложнений (кровотечения, малигнизации). Данные анамнеза заболевания помогают решить вопрос о наличии впервые возникающей патологии (острый гастрит, впервые выявленная язвенная болезнь), а также охарактеризовать течение хронического заболевания, его тяжесть (частота и длительность обострений и ремиссий).

III. Соберите анамнез жизни:

При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на условия питания, его ритм, количество пищи, разовое ее количество, ритм труда и отдыха, возможные профессиональные отравления, злоупотребление алкоголем, острой пищей. Большое значение имеют перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, стероидные гормоны, хлорид калия).

IV. Проведите общий осмотр больного:

Положение больного : для гастрита (без выраженного болевого синдрома), неосложненной язвенной болезнью, ранних стадий рака желудка, характерно положение активное. Вынужденное положение на спине, на боку с поджатыми к животу коленями характерно для резко выраженного болевого синдрома при гастрите, язвенной болезни и особенно при язвенной болезни, осложненной перфорацией. Пассивное положение наблюдается у больных раком желудка в терминальной стадии заболевания.

Состояние питания : значительное, доходящее до кахексии, похудание характерно для рака желудка, декомпенсированного стеноза привратника. Для рака желудка характерно похудание без видимых сопутствующих желудочных расстройств, как моносимптом (синдром малых признаков), а также наряду с другой симптоматикой. Прогрессирующее похудание может наблюдаться при длительно существующем хроническом гастрите, при резком снижении секреторной функции желудка.

Состояние кожных покровов :

· бледность кожных покровов характерна для язвенной болезни, осложненной кровотечением.

· землистый цвет кожи характерен для поздних стадий рака желудка.

· желтушный цвет кожных покровов характерен для метастазирования рака желудка в ворота печени.

· усиленное потоотделение, резкая влажность ладоней, красный дермографизм характерны для язвенной болезни.

· сухость и шершавость кожных покровов наблюдается при хроническом гастрите с резким снижением секреторной функции желудка и развитием анемии, при раке желудка.

Отеки лица, тела, ног характерны для нарушения белкового баланса у больных в терминальной стадии рака желудка.

Пальпация лимфатических узлов: увеличение лимфатических узлов, узла, расположенного между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы слева (Вирховская железа), характерно для рака желудка (метастаз).

Исследование мышечной системы: симметричное снижение тонуса, силы мышц (атрофия мышц) — характерно для раковой кахексии.

Исследование костной системы: болезненность, припухлость в костях, патологические переломы характерны для метастатического поражения костей при раке желудка.

Исследование суставов: полиартриты, полиартралгии, выражающиеся в болях в суставах, деформации их, нарушения функции, отечности, покраснения кожных покровов над суставами, повышение температуры кожных покровов над суставами характерно для токсико-аллергического поражения суставов при раке желудка.

V. Проведите обследование органов дыхания:

Поражение легких возможно при метастазировании рака желудка.

VI. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:

Гипотония и брадикардия характерны для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Тахикардия характерна для желудочного кровотечения.

VII. Проведите осмотр полости рта:

Отсутствие значительного числа зубов характерно для лиц, страдающих хроническим гастритом (нарушение механической обработки пищи в полости рта предшествует и способствует развитию заболевания). Чистый влажный язык розового цвета характерен для неосложненной язвенной болезни. Язык, густо обложенный серо-белым налетом, характерен для острого гастрита, обострения хронического гастрита. Сухой язык с серым налетом характерен для прободной язвы, осложненной перитонитом. Гладкий язык с атрофированными сосочками характерен для рака желудка, атрофического гастрита с резким снижением секреторной функции желудка.

VIII. Проведите осмотр живота, измерьте окружность живота:

Увеличение живота (вздутие, метеоризм) характерно для хронического гастрита со снижением желудочной секреции, раке желудка, метастатическом поражении печени. Живот обычной конфигурации характерен для неосложненной язвенной болезни. Видимые перистальтические и антиперистальтические движения в подложечной области выявляются при стенозе привратника. Видимая бугристость в эпигастральной области характерна для рака желудка в терминальной стадии. Резкое увеличение живота в размере (асцит) характерно для метастазирования рака желудка в ворота печени. Щажение живота больным при дыхании характерно для резкого выраженного болевого синдрома при остром гастрите (перигастрите), язвенной болезни, перфорации язвы, раке желудка.

IX. Определение наличия свободной жидкости в брюшной

полости (методом флюктуации и перкуссии):

Асцит - характерен для метастазирования рака желудка в ворота печени и развития портальной гипертензии.

X. Проведите поверхностную, ориентировочную пальпацию живота:

Наличие диффузной болезненности в подложечной области характерно для острого и хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка. Наличие болезненности и защитного, локального мышечного напряжения в подложечной области более характерно для желудочной локализации язвенной болезни. Наличие болезненности и защитного локального мышечного напряжения в пилородуоденальной зоне более характерно для язвенной болезни 12-перстной кишки. Наличие шума плеска справа от срединной линии характерно для нарушения эвакуаторной функции желудка (стеноз привратника). Доскообразное напряжение живота, положительный симптом раздражения брюшины характерны для перфорации язвы в брюшную полость. Пальпация в подложечной области плотной бугристой опухоли характерна для рака желудка.


XI. Проведите глубокую пальпацию

по методу Образцова и Стражеско:

Наличие болезненного и бугристого образования в области привратника, большой кривизны желудка, а в случае гастроптоза - малой кривизны характерно для рака желудка.

Спастическое состояние привратника, сменяемое продолжительным его расслаблением, или наоборот, так называемая “живая игра привратника” характерны для язвенной болезни с локализацией в антро-дуоденальной зоне.

Резкая болезненность при пальпации большой кривизны желудка выявляется при гастрите, язвенной болезни с локализацией в желудке и раке желудка.

Наличие вздутых, перерастянутых газом петель толстого кишечника, урчащих и болезненных при пальпации, характерно для хронического гастрита с резким снижением желудочной секреции.

Болезненная, плотная, спазмированная сигмовидная кишка выявляется при спастическом колите, сопровождающем язвенную болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке.

XII. Проведите перкуссию и пальпацию печени.

Увеличение размеров печени, бугристость, болезненность ее при пальпации характерно для метастатического поражения печени при раке желудка.

XIII. Поставьте предварительный диагноз:

На основании жалоб больного, данных объективного обследования сделайте вывод о наличии у пациента того или иного синдрома поражения желудка или двенадцатиперстной кишки (ориентировочно). На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о возможной этиологии, характере течения болезни (острое, хроническое).

Для хронического заболевания охарактеризуйте и обоснуйте фазу болезни (обострение, ремиссия). На основании жалоб и данных объективного обследования сделайте вывод об отсутствии или наличии осложнений заболевания.

Острый гастрит (неязвенная диспепсия), этиологическая форма;

Хронический гастрит, гастродуоденит (неязвенная диспепсия), этиологическая форма, (гастрит А, В, С), вид нарушения кислотообразования, фаза:

· фаза обострения;

· фаза ремиссии.

Язвенная болезнь, этиологическая форма (хеликобактер-ассоциированная, “аспириновая”, стрессовая, склеротическая):

· впервые выявленная форма;

· хронически рецидивирующая форма;

· фаза обострения;

· фаза затухающего обострения;

· фаза ремиссии (рубца).

Осложнения:

· рубцовый стеноз привратника, дуоденостаз;

· кровотечение;

· пенетрация;

· Перфорация;

· малигнизация.

Рак желудка : без метастазов, с отдельными метастазами (Вирховская железа, кости, легкие, опухоль Крукенберга), с метастазами в близлежащие органы (печень, поджелудочная железа).

XIV. Оцените имеющиеся данные дополнительных методов

исследования, при их отсутствии назначьте соответствующие лабораторные и инструментальные исследования:

Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ характерно для острого гастрита. Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов характерно для упорной рвоты (острый гастрит). Снижение количества гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа выявляется у больных хроническим гастритом с пониженной секреторной функцией при развитии железодефицитной анемии. Снижение гемоглобина, эритроцитов, ускорение СОЭ характерно для кровотечения, осложняющего течения язвенной болезни. Анемия и резкое увеличения СОЭ характерно для рака желудка.

Суточное мониторирование рН желудочного сока: постоянное, не связанное с приемом пищи повышение уровня рН тела желудка более 3,5-4 ед. свидетельствует о гипоацидном (анацидном) гастрите или опухоли желудка. Снижение рН тела желудка менее 1,5 ед., суб- или декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка может указывать на гастрит с сохраненной желудочной секрецией, гастродуоденит или язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

Фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом: снижение уровня желудочного кислотообразования и снижение протеолитической активности характерно для хронического гастрита с пониженной секреторной функцией, язвенной болезни с локализацией в желудке. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты на тест Кея, снижение протеолитической активности, наличие молочной кислоты характерно для рака желудка. Наличие высокой базальной секреции, а также после стимуляции гистамином с одновременным повышением протеолитической функции характерно для язвенной болезни с локализацией в 12-перстной кишке.

Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография желудка): наличие в желудке значительного количества содержимого, застой бариевой взвеси в желудке, увеличение размеров желудка характерно для рубцового стеноза привратника. Грубая складчатость, повышенная моторика, дисмоторика характерны для гипертрофического гастрита. Истончение стенок желудка, отсутствие складчатости (сглаженность складок), вялая перистальтика (атония) наблюдается при атрофическом гастрите. Наличие “ниши” на рельефе желудка или бариевого пятна (депо бария), конвергенции складок, симптома “указывающего перста”, повышенной эвакуации характерно для язвенной болезни желудка. Деформация луковицы 12-перстной кишки наблюдается у пациентов с язвенной болезнью при локализации ниши в 12-перстной кишке. Дефект наполнения, обрыв и деструкция складок, отсутствие перистальтики на значительном протяжении, ригидность стенок желудка типично для рентгенологической картины рака желудка.

Эзофагогастродуоденоскопическое исследование: выявление отечной гиперемированной слизистой желудка с выраженной складчатостью (грубыми складками), большим количеством секрета, слизи характерно для гипертрофического гастрита. Сглаженность складок желудка, серо-розовый цвет слизистой, просвечивание кровеносных сосудов, небольшое количество секрета, слизи характерно для атрофического гастрита. Наличие на слизистой желудка, 12-перстной кишки поверхностных дефектов, единичных или множественных, характерно для эрозивного гастрита, дуоденита. Воспаленная, отечная, гиперемированная, кровоточащая слизистая типична для геморрагического гастрита. Наличие глубоких дефектов слизистой оболочки с неровными краями, серым налетом на дне характерно для язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки. Опухолевидное изъязвление, бугристое образование, не раздуваемая воздухом ригидная деформация слизистой желудка выявляются при раке желудка.

Гастробиопсия: наличие атипичных клеток характерно для рака желудка.

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена): наличие резко положительной реакции характерно для желудочно-кишечного кровотечения (косвенно может указывать на наличие дефектов слизистой оболочки ЖКТ).

XV. Поставьте окончательный диагноз:

Соотнесите весь выявленный симптомокомплекс с описанным в учебнике, другой литературе и материалах лекции. Сделайте заключение о характеристике имеющейся у курируемого вами больного патологии. Сгруппируйте полученные данные согласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу курируемого вами больного для разбора с преподавателем.

Контрольные задачи

1. Больной 24 лет обратился в клинику с жалобами на боли ноющего характера в подложечной области с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правое подреберье, поясничный отдел позвоночника. Боли обычно возникают натощак и ночью, прием пищи приносил облегчение, но через 2—3 часа боль возобновлялась с прежней силой, отмечал изжогу, отрыжку кислым. О каком заболевании, какой локализации можно думать? Что необходимо сделать для дальнейшего уточнения диагноза?

2. Больной 63 лет поступил в клинику с жалобами на тяжесть в животе после приема пищи, отрыжку тухлым, съеденной накануне пищей, объективно была выявлена болезненность в подложечной области, вздутие живота, шум плеска. Из анамнеза заболевания выяснено, что больной длительное время страдает язвенной болезнью, о локализации процесса не знает. О чем можно думать, анализируя данные? Что необходимо сделать для характеристики локализации и фазы процесса?

3. Больной 18 лет поступил в клинику с жалобами на острые, кинжальные боли в верхней части живота, возникшие на фоне полного здоровья после подъема на работе тяжелого предмета. При осмотре отмечается вынужденное положение больного (лежит с прижатыми к груди ногами, бледность кожных покровов, испарина). При пальпации отмечается резкая болезненность в эпигастрии, разлитое напряжение мышц брюшной стенки. Вашата диагноза? Можно ли по имеющимся данным охарактеризовать форму и фазу процесса, локализацию, что необходимо сделать для точного построения диагноза?

4. Больной 33 лет обратился в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области по средней линии живота, иррадиирующие в поясничную область, боли появляются через полчаса после еды и проходят после приема соды. Жалобы на изжогу, снижение аппетита, запоры. Болен 8 лет. Начало заболевания связывает с нервными перенапряжениями. Обострения болей отмечает в весенние и осенние месяцы. Во время обострения бывает детгеобразный стул. До заболевания питался беспорядочно, предпочитая острые блюда, много курил. Кожа и слизистая бледные, влажные. Язык слегка обложен белым налетом у корня. При поверхностной пальпации выявляется умеренная болезненность в эпигастрии. Имеется резкая болезненность при пальпации большой кривизны желудка. Артериальное давление 90/55 мм рт. Чл. Анализ желудочного сока: содержит натощак 130 мл сока, общая кислотность 50 ТЕ, свободная соляная кислота 30 ТЕ, после введения гистамина общая кислотность 90, свободная 70 ТЕ. Пепсин умеренно повышен. Реакция Грегерсена (+). Рентгенологически определяется наличие “ниши” на малой кривизне желудка, ускоренная эвакуация. За каква болест можете да мислите? Вашата диагноза?

5. Больной А. 71 года поступил с жалобами на постоянные, ноющие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, отрыжку воздухом, иногда тухлым. Беспокоит также отсутствие аппетита, потеря веса, слабость, повышенная утомляемость. Около 40 лет страдает хроническим гастритом с пониженной секреторной активностью. Особой диеты нет. Ухудшение состояния около 3-х месяцев. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, тургор резко снижен, больной истощен, живот плоский, в акте дыхания участвует симметрично. При поверхностной ориентировочной пальпации отмечается резкая болезненность с локальным напряжением мышц в эпигастральной области. При глубокой пальпации обнаружена резко болезненная большая кривизна желудка, плотная, не смещаемая. В анализе желудочного сока натощак — свободной соляной кислоты нет, общая 10 ТЕ, молочная кислота, после гистамина свободная соляная кислота 20 ТЕ. Общая 40 ТЕ. Рентгенологически выявлено: обрыв складок слизистой оболочки желудка, отсутствие в этом месте перистальтики желудка. Вашата предварителна диагноза? Какие дополнительные методы помогут вам в его постановке окончательно?

ТЕМА: РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ПЕРКУССИЯ,

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

Препоръчителна литература

1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. — М., 1989, с. 322-355.

2. Маев И. В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. — МГМСУ, 1999, с. 34—43.

3. Струтынский А. В. с соавт. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М., 1997, с. 143-191.

4. Воробьев Л. П., Байкова Д. А. Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения: Методические указания. — М., 1984, с. 4—16.

5. Материалы лекций.

Мотивация занятия

Умение правильно расспросить больного, провести его полноценный осмотр, пальпацию, перкуссию позволяет быстро и достоверно сделать вывод об имеющейся у пациента патологии, связанной с поражением паренхимы печени или желчевыводящих путей.

Цель занятия

Научить методам обследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей и выявлению основных симптомов заболевания.


Практически умения

На основании расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации студент должен уметь:

1. Выделить жалобы, характерные для заболеваний печени, желчевыводящих путей.

2. Определить диагностическое значение общего осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

3. Определить диагностическое значение осмотра живота.

4. Проводить перкуссию печени, области желчного пузыря, селезенки и оценивать полученные данные.

5. Проводить пальпацию живота, печени, желчного пузыря, селезенки и оценивать полученные данные.

6. Проводить аускультацию над печенью и селезенкой и оценивать результаты.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знание анатомии печени, желчевыводящих путей, селезенки, кровоснабжения органов пищеварения, системы портальной вены, порто-кавальных анастомозов (кафедра анатомии).

2. Знание гистологии печени, селезенки (кафедра гистологии).

3. Знание физиологии печени, желчевыводящих путей, пищеварения, кроветворения, свертывания крови (кафедра физиологии).

4. Знание функции печени, обмена пигментов, белков, углеводов, жиров (кафедра биохимии, нормальной физиологии).

5. Знание патологической анатомии печени и желчевыводящих путей (кафедра патологической анатомии).

6. Знание патофизиологических механизмов развития заболеваний печени, желчевыводящих путей, синдромов, развивающихся в результате данных заболеваний (кафедра патофизиологии).

Въпроси за контролиране на първоначалното знание

1. Перечислите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями печени и желчного пузыря.

2. Перечислите варианты боли, характерной для желчнокаменной болезни, гепатитов, циррозов печени.

3. Назовите причины увеличения печени и селезенки.

4. Чем обусловлено желтушное окрашивание кожи? Его диагностическое значение, виды желтух.

5. Какие причины вызывают кожный зуд при заболеваниях печени и желчевыводящих путей?

6. Причины кровоточивости при заболеваниях печени.

7. Чем обусловлена рвота кровью?

8. Каковы причины увеличения в объеме живота?

9. Каковы причины лихорадки, слабости, похудания у больных при заболеваниях печени?

10. На какие данные следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у больных с заболеваниями печени?

11. Диагностическое значение патологических изменений на коже и слизистых, их виды, механизм возникновения.

12. Какие признаки, характерные для заболеваний печени, выявляются при осмотре живота?

13. Каковы причины метеоризма, асцита?

14. Каковы причины расширения венозной сети на передней брюшной стенке?


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |


Когато използвате този материал, свържете се със bseen2.biz (0.119 сек.)