Автоматика Автоматизация Архитектура Астрономия Одит Биология Счетоводство Военна генетика География Геология Държавна къща Друга журналистика и медийни изобретения Чужди езици Информатика История на изкуството Компютри Кулинарна култура Лексикология Литература Логика Маркетинг Математика Механика Механика Мениджмънт Метал и заваръчна механика Музика Население Образование Сигурност Безопасност на труда Трудова педагогика Политика Право Pryborostroenye Програмиране Производство индустрия Психология P DiO Rehylyya Communications Социология Спорт стандартизация Строителни технологии Търговия Туризъм Физика физиология Философия Финанси Химия икономика Tsennoobrazovanye Cherchenye Екология Эkonometryka икономиката Електроника Yuryspundenktsyya

Злокачествени тумори

Прочетете още:
  1. I. Фоликуларни лимфни тумори.
  2. Епителни тумори.
  3. Злокачествени новообразувания на носа и синусите.
  4. Злокачествени фарингеални тумори.
  5. Злокачествени фарингеални тумори.
  6. РАЗДЕЛ 11. Тумори.
  7. ТОНИЗИРАЩИ (RELAXIOUS) RUNNINGS

Тироидна жлеза MKH-10: С73

Ракът на щитовидната жлеза (ТБ) е злокачествена неоплазма от епителиален произход на щитовидната жлеза, характеризираща се с разнообразни клинични и морфологични форми.

епидемиология

Честотата на рака на щитовидната жлеза сред децата и юношите в различни страни и в различно време е неравномерен. В повечето страни честотата на рака на щитовидната жлеза при децата не е надвишила 3 ​​на 1 милион души при аварията в Чернобил. В Украйна се наблюдава при 0.04-0.06 случая на 100 000 деца.

След аварията в атомната електроцентрала в Чернобил от 1990 г. честотата на папиларен рак на щитовидната жлеза се е увеличила значително сред децата и юношите в Украйна и в районите на Беларус и Русия, намиращи се близо до атомната електроцентрала и замърсени с радиация сред децата и юношите.

Според Института по ендокринология и метаболизъм VP Komisarenko AMS на Украйна (MD Trunkko et al., 2008), през последните 10-15 години броят на пациентите е нараснал 14 пъти в сравнение с периода преди катастрофата. Увеличаването на случаите на злокачествени новообразувания на щитовидната жлеза се наблюдава главно за сметка на пациентите, които са били подложени на йонизираща радиация в ранна възраст (0-4 години). Преобладаването на рака на щитовидната жлеза в Украйна при деца през 2006-2007 г. е 26 случая на 100 000 население. Според авторите признаците на злокачествен процес в единични възли са по-чести при момичетата.

етиология

Процесът на тумора в щитовидната жлеза, както и в други органи, възниква в резултат на увреждането на генетичния апарат на клетките и мутациите.

● Злокачествената трансформация на тироидния епител се стимулира както от екзогенни, така и от ендогенни фактори: физични, химични агенти, вируси, йоден дефицит, генетично предразположение, нарушение на хормоналната регулация и др.

● Сред значителен брой канцерогенни фактори водещата роля в развитието на туморния процес в щитовидната жлеза е действието на йонизиращото лъчение, което се признава от мнозинството автори и се потвърждава от клиничните и епидемиологичните изследвания.

● Дори малки експозиции на дози са канцерогенни с латентен период от 10-12 години. Рискът от развитие на рак на щитовидната жлеза при деца в дългосрочен план след лъчетерапия се увеличава с нарастващи дози.

● Взаимовръзката между излагането на радиация и рака на щитовидната жлеза се потвърждава от увеличаването на честотата на злокачествена дегенерация на тироидни тъканни клетки както при възрастни, така и при деца от районите, засегнати от радионуклидно замърсяване, дължащо се на аварията в Чернобил.



● Трябва да се има предвид ролята на йода като основен компонент в синтеза на тиреоидни хормони.

● Може да се приеме, че използването на 131 J за диагностициране и дори за лечение на заболяване на щитовидната жлеза може да доведе до образуването на големи дози радиация, поради способността на радионуклидите да натрупват йод в щитовидната жлеза и да се изтеглят бавно от жлезата. Това може да създаде условия за индуциране на радиологична болест на щитовидната жлеза при деца.

● Има много ограничени и сериозни индикации за използването на радиоизотопните методи за изследване при заболяване на щитовидната жлеза при деца. Радиоактивното лечение с 131 J при деца не е приложимо.

● Честотата на рак на щитовидната жлеза може да бъде засегната от йод в околната среда. Доказано е, че колкото по-ниско е съдържанието на йод в почвата, хранителните продукти, толкова по-често се наблюдава TSH. Последният може да се комбинира с аденом, гуша в една или и двете фракции на жлезата.

В същото време има противоположни данни, които показват, че честотата на малигнените тумори на щитовидната жлеза в региони с адекватна добавка на йод е по-висока отколкото при йодния дефицит. Също така е показано, че в регионите с висок прием на йод честотата на рака на щитовидната жлеза е по-висока от нормалното.

● Рискът от развитие на аденом и карцином на щитовидната жлеза се увеличава значително, когато се консумира с потоци от храна.

● Увеличен риск от рак на щитовидната жлеза е продължителната употреба на тироатит, фенобарбитал.

● Продължителната употреба на наркотици, нарушенията на йода в храната и други причини в комбинация с тироидното стимулиране на тиретропина увеличава честотата на рака на щитовидната жлеза и намалява латентността.

● Рак на щитовидната жлеза, като тумори като цяло, има генетично предразположение, което се потвърждава от наличието на семейни форми, комбинация от рак на щитовидната жлеза с наследствени заболявания, придружени от тумори с различни локализации и връзката с гените на системата за хистосъвместимост. Така че фоликуларният TSH се комбинира с антигени на HLA-системата HLA-1, HLA-7.

‡ зареждане ...

● Растежът на тумора може да бъде предшестван от различни промени във формата на дистрофия, атрофия, дисплазия и хиперплазия, наличие на възли в щитовидната жлеза и други пролиферативни процеси в епитела.

патогенеза

При патогенезата на тумор, индуциран от радиация, се различават пътищата:

- увреждане на първичната ДНК, което стимулира злокачествения тъканен растеж;

- намаляване на функционалната активност на щитовидната жлеза в резултат на облъчване, развитие на нейната недостатъчност в различна степен и хронична стимулация на тиротропина. Това води до автономна хиперплазия, образуване на възел и последващо трансформиране в рак.

■ Реакцията на клетките към стимулиране и инхибиране се регулира от определени гени. Съществуват доказателства за участие в механизмите за развитие на рак на тумори и туморни супресорни гени. Онкогените са част от генома, обикновено те са неактивни. Активирането им се проявява под влиянието на мутация, делеция, хромозомна транслокация, която трансформира клетките в състояние на неконтролиран растеж. Поради мутацията на определени гени, онкогени има постоянно стимулиране на автономния растеж. В човешкия геном има до 70 про-когени, промени в които могат да причинят неконтролиран растеж.

■ Тумор-супресорният ген p53 (про-кокаин р53), локализиран на хромозома 17, участва в регулирането на клетъчния цикъл и ДНК репликацията, потиска клетъчния растеж и трансформацията, причинена от различни онкогени, т.е. предизвиква антикоагулантен ефект. Мутацията на този ген води до нарушаване на неговата функция за потискане на тумора и възможността за трансформиране на тъканите в злокачествен тумор.

■ Йодният дефицит предизвиква свръхсекреция на тиротропина, дифузна хиперплазия, фокална пролиферация. В зоните на пролиферация на щитовидния епител може да се открият нарушения на съзряването и трансформацията му в тумор, което се потвърждава от морфологичните изследвания.

Pathomorphology

Туморите на щитовидната жлеза се развиват от фоликуларни клетки (А, В клетки), парафацитни (С-клетки) и не-тироидни клетки (лимфоцити, техните прекурсори и т.н.). От тях се развиват злокачествени тумори с различни хистологични структури.

Фоликулните клетки са източник на растеж на фоликуларните и папиларните ракови заболявания с различна степен на диференциация. С С-клетките се развива рак на медулата.

Папиларните и фоликуларните ракови заболявания принадлежат към силно диференцирани тумори. Те растат бавно, рядко дават метастази.

класификация

В клиничната практика класификацията на злокачествените тумори на Международния раков съюз според TNM системата се основава на три компонента: Т-характеристика на първичния тумор; N - наличие или отсъствие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане; M - отдалечени метастази. Класификацията помага да се прецени разпространението на патологичния процес, състоянието на пациента и да се изберат оптималните режими на лечение.

Класификация на рака на щитовидната жлеза чрез TNM система (6 ed., 2003)

Първичният тумор (Т)

TX - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор

T0 - първичният тумор не е определен

Т1 - тумор с размер до 2 см, локализиран в тъканта на жлезата

Т2 - тумор по-голям от 2 см, до 4 см, в тъканта на жлезата

Т3 - тумор по-голям от 4 см, се локализира само в щитовидната жлеза или тумор с различен размер

минимално разпределение на екстраатракция (в Sternohyoideus или в паратироидните тъкани)

Т4а - туморът се простира отвъд капсулата на щитовидната жлеза с инвазия на една или повече от следните анатомични

структури: подкожна тъкан, трахея, фаринкса, хранопровода, обратния нерв

T4b - туморът се инфилтрира в паратините на ретината, в съдовете на медиастинума и обгражда каротидната артерия

* Мултифокалните тумори, независимо от техния хистологичен анализ, трябва да бъдат маркирани с буквата "m", Т-стадий определя тумора с най-голям размер.

Регионални лимфни възли (N)

NX - недостатъчни данни за оценка на регионалните лимфни възли

NO - няма признаци на метастази в регионалните лимфни възли

N1 - метастази в регионалните лимфни възли

N1a - поражение на лимфните възли (претрахеална, паратрахеална, предвестна)

N1b - поражение на други цервикални лимфни възли едностранно или двустранно, контралатерално от двете страни

или само от противоположната страна / или от горните лимфни възли на медиастинума

** pT, pN, pM - категории, показващи морфологичното потвърждение T, N, M

*** pN0 - селективна лимфаденоцектомия и хистологично изследване обикновено от 6 лимфни възли и повече.

Ако изследваните лимфни възли са свободни от тумора, но броят им не достига 6, трябва да се покаже етапът pN0

Дистални метастази (М)

MX - Недостатъчни данни за оценка на отдалечени метастази

M0 - отдалечените метастази не са дефинирани

M1 - налични отдалечени метастази

Хистологична класификация на тироидните тумори (WHO, 1988)

■ Епителни тумори:

• доброкачествени:

- фоликуларен аденом

- други

• Злокачествени тумори:

фоликуларен карцином

- Папиларен карцином

- Медуларен (С-клетъчен) карцином

- недиференциран (анапластичен) карцином

- други

■ Не-епителни тумори.

■ Злокачествени лимфоми.

■ Смесени тумори.

■ Вторични тумори.

■ Некласифицирани тумори.

■ Туморни подобни лезии.

Класификацията на рака на щитовидната жлеза постепенно е представена в Таблица 11.

Таблица 11. Класификация на рака на щитовидната жлеза постепенно в зависимост от възрастта

(Alexsander С., et al., 1995) (edited 6th ed., By P. M. Bodnar et al., 2007)

Етап на заболяването До 45 години След 45 години
Етап I Всички T, всички N, M0 T1N0M0
Етап II Всички Т, всички N, M1 T2N0M0
Етап III - T3N0M0 или T1,2,3 N1aM0
Етап IU - T1,2,3 N1bM0
Етап IU А. - T1,2,3 N1bM0 или T4aN0, N1M0
Етап IU B - T4b, всеки N, M0
Етап IU S. - Всяко T, всяко N, M1

Клиниката

Ранен клиничен признак на рак на щитовидната жлеза е появата на единична безболезнена възлова точка и рядко се наблюдава дифузно увеличение на жлезата. Възли може да има ясни граници и равномерна повърхност или неправилна форма с размити граници в зависимост от естеството на туморния растеж.

В началните етапи на заболяването общото състояние не се променя, няма оплаквания. Често възлът се открива по време на профилактиката.

На първо място, туморът е малко притеснителен за бебето. Функционалното състояние на жлезата, основно, остава в нормалните граници.

Възрастта има тенденция да расте бързо; получава плътна консистенция и предизвиква усещане за компресия в областта на шията. Ранните метастази се появяват в регионалните лимфни възли.

Тъй като процесът напредва, туморът израства капсулата, развива функционални нарушения на съседните органи. Участието в туморния процес на трахеята, хранопровода, ротационния нерв и прехиреоидните мускули причинява задух, затруднено дишане, персистираща дисфагия, дисфония или подуване и зачервяване на гласа, болка с облъчване в съответната страна на шията.

Размерът на щитовидната жлеза се увеличава, става неподвижен, повърхността е туберкулоза, а консистенцията е още по-плътна.

Метастазата се проявява чрез лимфогенни и хематогенни пътища. Най-често метастазите се появяват в регионалните лимфни възли, след това в костите, белите дробове, черния дроб, плеврата, бъбреците, мозъка, понякога - в надбъбречните жлези, яйчниците, перитонеума и млечната жлеза.

В зависимост от локализацията на метастазите, диспнея, костна болка, главоболие, нервни разстройства (тревожност, дезориентация и т.н.), артериална хипертония и могат да бъдат нарушени от облъчване в рамото, врата и шията. Компресирането на симпатиковия стълб предизвиква птоза, миоза, екзофталмос, разширяване на ученика; При компресиране на горната вена кава има главоболие, замайване, гадене, цианоза на устните, подуване на лицето, подуване на повърхностните вени на шията, багажника, горните крайници, чести и повърхностни дишания.

● Обща симптоматика - слабост, умора, треска, загуба на апетит и телесно тегло обикновено се наблюдават в крайните етапи на заболяването.

● Скрита форма може да се появи, когато има разширени лимфни възли на шията и на щитовидната жлеза, патологични лезии не се откриват и общото състояние не се нарушава.

Ракът на щитовидната жлеза се разделя на папиларни, фоликуларни, медуларни и недиференцирани (анапластични).

● Папиларният рак е най-често срещаният злокачествен тиреоиден тумор (50 до 80%). Важен фактор за развитието на папиларен карцином е радиационната експозиция.

Характеризира се от относително бавен растеж в продължение на няколко години. Често метастазите се наблюдават в противоположната съдба и в тъканите и в шийните лимфни възли. Различни метастази (главно в белите дробове, костите) се откриват при 5-7% от пациентите.

Фоликуларният карцином е рядък при деца. Фоликулярните карциноми съставляват 10-15% от злокачествените тумори на щитовидната жлеза. Характеризира се с по-агресивен курс. Често дава метастази на лимфните възли на шията. Дистанционните метастази се забелязват в белите дробове, костите, мозъка, черния дроб, медиастинума. Продължителността на заболяването е по-кратка; смъртността е почти 2 пъти по-висока в сравнение с папиларния рак.

Раковите заболявания на фоликулите са по-чести при хора с недостиг на йод.

Медуларният рак е рядък злокачествен тумор, представляващ около 7% от злокачествените тумори на щитовидната жлеза. Разработен от парафилни С-клетки. Разпределете спонтанните и наследствени форми на медуларен рак. В 20% от случаите той имитира като автозомно доминантно: просто рак на семейството или като синдром на множество ендокринни неоплазии (MEN-синдроми) IIa или IIb тип.

Медуларният карцином се характеризира с агресивен напредък с бързото развитие на метастазите. Метастазите на регионалните лимфни възли често се откриват при диагностицирането на заболяването. Дисталните метастази се забелязват в белите дробове, костите, черния дроб и други вътрешни органи (в 15% от случаите).

Недиференциран (анапластичен) карцином - злокачествен епителиален тумор с много ниска диференциация; представлява около 10% от злокачествените новообразувания на щитовидната жлеза. Обикновено се развива при пациенти в старческа възраст с продължителен холестерол. При развитието на болестта ролята на външното облъчване и мутациите ras онкоген играе роля. Характеризира се с бързия растеж на образованието, обезпокояваща болка в областта на шията. Има намаляване на телесното тегло.

В паренхима туморите бързо развиват процеси на разрушаване, може да се появят симптоми на тиреоидит или хипертиреоидизъм (поради освобождаването на хормони от унищожени фоликули). Често се откриват области на некроза, кръвоизливи, калцификации.

Недиференцираният рак инфектира както щитовидната жлеза, така и околните тъкани на врата. Намиране на признаци на кълняемост на тумора в трахеята, хранопровода, метастатично увреждане на лимфните възли, тяхното нарастване, локални симптоми на компресия. Дистанционните метастази могат да бъдат открити в белите дробове, органите на стомашно-чревния тракт, надбъбречните жлези. Функционалното състояние на щитовидната жлеза като правило не се нарушава.

Недиференцирани тумори често се срещат в регионите на ентерична ендемия.

Прогнозата за заболяването е неблагоприятна, в повечето случаи се наблюдава смъртоносна последица през годината.

Диагностика

● Клинично може да се подозира рак на щитовидната жлеза, ако имате следните симптоми:

- един плътен безболезнен възел;

- фетален стомах с големи размери, открит при рентгеново изследване на органи

гръдна кухина;

- бързо нарастване на възловата област в жлезата;

- гласова арфа;

- откриване на комбинирани тироидни и регионални лимфни възли;

- възловата става може да бъде болезнена, често се намира не в дебелината на жлезата, но по-близо до повърхността;

- с увеличение на цялата жлеза, може да се подозира груба повърхност на дифузна форма на рак на щитовидната жлеза.

За да се установи диагноза, трябва да се използва определението за стадия на заболяването:

● Ултразвуково изследване на щитовидната жлеза.

Най-характерните признаци на рак според ултразвуковите данни са наличието на хипоехични образувания в щитовидната жлеза с размито делилиция на увредени и здрави части на жлезата, нарушаване на целостта на капсулата, наличие на микрокалцинати, кухини на гниене.

● Доплеровото изследване показва увеличен кръвоток в възлите, нови съдови съдове с ниска устойчивост на стени.

●Радіоізотопне сканування дозволяє виявляти «холодний» вузол, що насторожує у відношенні наявності злоякісного утворення. Накопичення ізотопу в уражених лімфовузлах свідчить про наявність метастазів раку ЩЗ.

Сканування ЩЗ з радіоактивним йодом, технецію пертехнетатом-99, селен-метіоніном-76 використовують, в основному, для виявлення рецидивів та метастазів високодиференційованого раку ЩЗ.

●Рентгенографія, КТ, МРТ дозволяє виявити загруднинні вузли, структуру пухлини, її співвідношення з оточуючими органами, визначити стан регіонарних лімфатичних вузлів.

●Визначення рівня базального і стимульованого кальцитоніну допомагає в діагностиці медулярного раку ЩЗ.

●Вирішальним в діагностиці раку ЩЗ є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. Сучасна цитологічна діагностика базується на використанні комплексу морфологічних, цитохімічних, імуноцитохімічних методів для виявлення маркерів, характерних для клітин різноманітних типів пухлин тиреоїдного походження.

●Визначення рівня тиреоглобуліну в сироватці крові важливо для оцінки післяопераційного стану хворих з диференційованими формами раку ЩЗ, раннього виявлення рецидивів та метастазів. Підвищення його рівня піля операції з приводу раку ЩЗ є підставою для підозри на рецидив або метастази.

●З метою ранньої діагностики рецидиву раку ЩЗ та його метастазів у регіонарні лімфатичні вузли використовують тепловізійне дослідження за допомогою внутрішньотканинних зондів-голок.

●Використовують пункційну біопсію лімфатичних вузлів шиї з імунорадіометричним визначенням концентрації тиреоглобуліну в пунктаті для виявлення метастазів раку ЩЗ.

●Останніми роками для діагностики раку ЩЗ застосовують непряму тиреоїдлімфографію.

●Використовують також рентгенографію легенів, кісток, езофагографію, томографію середостіння.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |


При использовании материала, поставите ссылку на Студалл.Орг (0.093 сек.)